Автор статьи: 
Перевод: Бандура М.Ю.

“Завтра — отправляюсь на Сейшелы!” с цветущим видом заявила моя пациентка. “Это безумно красивые острова — бирюзовые воды и пляжи с белоснежным песком. Вам надо обязательно там побывать!». Как всегда она безукоризненно одета, и с плеч небрежно ниспадает шарф от Эрмес. Ей нравиться рассказывать мне о множестве экзотических мест, где приходилось бывать и приключений, произошедших с момента последней нашей встречи. Для неё обычное дело нанять частный самолет, и регулярно советовать «маленькие милые поездки», от которых все мои финансы мгновенно вылетели бы в трубу.

При первой нашей встрече я обнаружила у нее неоваскуляризацию сосудистой оболочки глаза, связанную с высокой патологической близорукостью. Она заметила, что предметы искажаются при попытке смотреть больным глазом. Оптическая когерентная томография показала серьёзное скопление жидкости под сетчатой в центральном отделе. Я рекомендовала применить  anti-VEGF терапию и мы обсудили варианты, которые включали афлиберцепт (коммерческое название «Айлия» прим.пер.), бевацизумаб (коммерческое название «Авастин» прим.пер.), или раницизумаб (коммерческое название «Луцентис»). Она спросила, какой из них лучше? Я рассказала об имевшейся на тот момент информации о годичных испытаниях из исследования «Сравнение Исследований Лечения Возрастной Макулярной Дегенерации» (Comparison of Age-Related Macular Degeneration (AMD) Treatments Trials (CATT), которые утверждали о отсутствии клинической разницы в результатах лечения  неоваскулярной ВМД  бевацизумабом и раницизумабом, которые больные получали ежемесячно, но я поставила в известность, что нет таких же сравнительных исследований  чтобы указать нам предпочтительный выбор препарата при ее типе заболевания. Она спросила, есть ли другие различия между препаратами и мы поговорили о цене каждого из них. Ранибизумаб получил одобрение FDA для лечения миопической хориодальной неоваскуляризации в январе этого года (2017). Но, ни один из видов anti-VEGF терапии не был одобрен FDA для глаз с ее заболеванием. Я предупредила, что использую препараты off-label, т.е. не по инструкции производителя, и ей возможно придется оплатить его самостоятельно, но она была уверена, что премиумная страховка покроет любой из трех препаратов. Поскольку цена, похоже, не имела для нее значения, я предположила, что, как многие пациенты,  она выберет одно из одобренных FDA средств.

Было ясно, что она себя ни в чем не ограничивает. И каково же было удивление, когда в конце нашего разговора она сказала “Доктор Сан, давайте используем дешевое лекарство.” На вопрос, чем мотивировано ее решение, она ответила, “Вы говорите, есть высокая вероятность, что любое из трех лекарств поможет мне. Я достаточно плачу за свою страховку и уверена, что она покроет любой из них, но я знаю, как дорого здравоохранение в этой стране. Зачем мне тратить больше денег и увеличивать долги системы, если мне точно так же может помочь более дешевый препарат? И знаете что? Если он не решит проблему, то мы всегда можем переключиться на другой. Это моё мнение”.

Я была впечатлена ее скромностью. Большинство пациентов, сталкиваясь впервые с необходимостью эндовитреальных инъекций, слишком озабочены мерами для максимизации их результата, чтобы думать о социальных последствиях своих решений. Решение, какой из anti-VEGF препаратов в первую очередь, всегда трудно для пациента и врача. Ограничения, накладываемые страховой медициной на действия врача-ретинолога, отличаются от клиники к клинке. Я не всегда могу проследить все возможности покрытия медицинских расходов, которые есть у пациентов. И не могу сказать, как разрешить экономический кризис нашей системы здравоохранения. Но из-за влияния нашего выбора на социальные результаты, мы, как врачи, должны четко понимать все имеющиеся научные данные по эффективности лекарственных агентов, чтобы как можно более полно объяснить ситуацию нашим пациентам.

Наиболее обширное сравнение разных вариантов anti-VEGF терапии на сегодня это Diabetic Retinopathy Clinical Research Network “Protocol T”, исследование афлиберцепта, раницизумаба и бевацизумаба при диабетическом макулярном отеке (DME). Оно четко демонстрирует, что все 3 anti-VEGF препарата высоко эффективны для лечения DME. Глаза с хорошей остротой зрения  от  0,5-0,6  одинаково отвечали на лечение в течении 2 лет. Однако, в глазах с остротой зрения 0,4  и хуже, афлиберцепт четко превосходил раницизумаб и бевацизумаб в среднем изменении остроты зрения от базовой линии в течении 1 года и в средней остроте зрения за 2 года. На основании этих результатов, многие из нас используют афлиберцепт, как первую линию терапии DME, особенно у пациентов с низким базовым зрением. Однако стоит упомянуть, что многие пациенты, получавшие бевацизумаб по Protocol T до сих пор чувствуют себя очень хорошо. Изначальное использование бевацизумаба с переключением на другой anti-VEGF фактор только при отсутствии полного и успешного ответа на лечение является стратегией, которую стоит оценить в дальнейших клинических испытаниях.

Некоторые данные сравнения anti-VEGF препаратов доступны для других, не диабетических болезней сетчатой, но нет широкомасштабных исследований для сравнения афлиберцепта с двумя другими агентами. Результаты Study of Comparative Treatments for Retinal Vein Occlusion 2 (SCORE2) ожидаются в  2017году и должны пролить свет на любые различия афлиберцепта и бевацизумаба при лечении макулярного отека вызванного окклюзией вен сетчатой.

Мой пациент, как и многие пациенты с патологической миопией, чувствует себя очень хорошо. После начальной серии инъекций бевацизумаба, субретинальная жидкость ушла и с ней ушли искажения зрения. Сейчас ей не нужны инъекции уже в течении нескольких лет. Она взволнована тем, что может снова видеть и животных — африканских газелей, антарктических пингвинов или речных дельфинов Амазонки — которых встречает в своих путешествиях. На зарплату академического врача я вряд ли когда-либо смогу повторить ее экстравагантные путешествия. Но и тогда, и сейчас я остаюсь в восхищении от ее альтруизма.

Комментарий переводчика: В нашей стране большинство препаратов anti-VEGF используется off-label, то есть не по инструкции производителя, по разным причинам. Более дешевый бевацизумаб никогда не сертифицировался производителем для эндовитреальных введений, несмотря на то, что офтальмологи многих стран широко его применяют. Более дорогостоящие и сертифицированные афлиберцепт и раницизумаб в странах СНГ редко вводятся полностью, согласно инструкции производителя  — содержимое одного флакона препарата для одного человека, кроме того, существуют не сертифицированные в Украине препараты афлиберцепта.
Обычно препарат делится на 3 — 4 дозы для разных людей, чтобы уменьшить стоимость. Однако, попытка разделить 0.278 миллилитра жидкости на 3-4 равные части очевидно очень сложна. И вероятно кому — то из больных достанется дозировка меньше, потому, что некоторое количество жидкости обязательно останется в игле шприца. Поэтому, если цена введения этих препаратов ниже  их себестоимости в аптеках (от 15000 грн. на 17.03.2017) то либо это не тот препарат, либо есть шанс получить не ту дозу.
При выборе препарата это следует иметь в виду.

Ссылки на исследования:
https://nei.nih.gov/catt
http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(16)00206-2/abstract
http://bmjopen.bmj.com/content/4/7/e005094.full?g=w_bjo_open_tab
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01969708